Строго конфиденциально
Для служебного пользования
Только для (Ф.И.О.)_____________________
Заявление о согласии на проведение проверки с использованием полиграфа
Я, ___________________________________________
проживающий (-ая) по адресу _____________________
______________________ ознакомлен (-а) с нижеследующим:
1 . Опрос с использованием полиграфа проводится только с моего письменного согласия.
2. В процессе опроса я имею право в любой момент отказаться от его дальнейшего проведения.
Данным заявлением я удостоверяю, что добровольно без всякого физического, психологического или какого бы то ни было иного давления, принуждения, запугивания или угроз с чьей-либо стороны даю свое согласие на опрос с использованием полиграфа по обстоятельствам, касающимся моей профессиональной деятельности.
Я понимаю и допускаю, что при опросе с использованием полиграфа могут быть затронуты следующие вопросы:
• Биографические данные.• Подлинность представленных для работы документов.
• Послужной список.Состояние здоровья.
• Прием наркотиков, пристрастие к алкоголю.
• Связи с криминальными элементами и криминальное прошлое.
• Связи с конкурентами работодателя во вред ему или коллективу.
• Противоправная деятельность во вред работодателю в прошлом, настоящем и планирование таковой деятельности в будущем.
• Мотивы трудоустройства и увольнения касательно нынешней и прошлых работ.
• Служебная деятельность на нынешней и прошлых работал.
• Другие вопросы, касающиеся профессиональной и служебной деятельности.
Я заранее уведомлен (- а) полиграфологом (оператором полиграфа) о том, что задаваемые мне вопросы не будут затрагивать моих политических, религиозных, расовых взглядов, особенностей и характера моей личной жизни, а также сведений, составляющих государственную и военную тайну, деятельности правоохранительных организаций и спецслужб РФ.
В настоящий момент я полностью готов (- а) к проведению обследования и не заявляю отвода или отказа от него по медицинским или личным мотивам. При этом я информирую, что не имею каких-либо заболеваний, которые препятствовали бы проведению данного опроса.
Я даю свое добровольное согласие на то. что результаты исследования будут доведены до работодателя, который самостоятельно примет решение о целесообразности учета информации, полученной с помощью данного опроса с использованием полиграфа.
Полиграфолог (оператор полиграфа) объяснил мне суть используемого по отношению ко мне метода и характер подписываемого мною документа, в связи, с чем я отказываюсь от каких-либо действий и обвинений любого рода в адрес полиграфолога (оператора полиграфа):
______________________________________________
его коллег и руководства, а также своего работодателя в связи с проведением указанного опроса
Я внимательно ознакомился (-лась) с подписываемым мною документом, ясно понял (-а) смысл всего изложенного выше, а также понял (-а) все. что касается предстоящей полиграфной проверки, поэтому я полностью осознаю, какой документ я подписываю.
Дата: « _______ » « ___________ » 200 г.
Подпись: